錨定目標(biāo)，加壓奮進，晉中正當(dāng)時。今年以來，我市以“雙百雙創(chuàng)”工作為牽引，大力推進醫(yī)療保障制度改革，以DIP支付方式改革為抓手，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，主動控制成本、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療水平，努力實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏新局面。

晉中市作為我省省級試點城市，開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）試點工作以來，注重機制保障，創(chuàng)新核心算法，強化頂層設(shè)計，在2021年10月啟動實際付費時，就實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金“四個全面覆蓋”。今年5月底前，完成全市2022年度DIP清算工作，全市237家醫(yī)療機構(gòu)中有住院費用的139家醫(yī)院全部參與清算，清算26.98萬人（次），項目記賬金額11.44億元，清算總額達12.10億元，DIP清算與項目記賬金額比例為105.83%，DIP結(jié)算工作整體運行平穩(wěn)、有序、健康，社會反映良好。

建立健全機制

為DIP改革提供“穩(wěn)定器”

2019年，我市被山西省醫(yī)保局確定為DIP改革試點城市。并立足“動真碰硬真改革”，經(jīng)過創(chuàng)新病種構(gòu)成、革新DIP結(jié)算辦法、開拓數(shù)據(jù)采集范圍等一系列技術(shù)創(chuàng)新，從2021年10月啟動實際付費時，就成功實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹑娓采w。與此同時，在數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控方面擴大了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集范圍，創(chuàng)新性地提出“四位一體”的數(shù)據(jù)收集模式，并開展邏輯性校驗，將醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁數(shù)據(jù)的上傳及通過質(zhì)控，做為醫(yī)保結(jié)算的必要條件。截至目前，全市相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量長期穩(wěn)居全省第一。

此外，我市還不斷深化DIP核心要素的精細化管理水平，形成較為成熟的DIP病種分值調(diào)整機制，每年實施兩次動態(tài)調(diào)整，一次為針對年終清算的年度普調(diào)，另一次為病種精細化管理專項調(diào)整。今年9月，針對調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)DIP基層病種偏少，以及DIP支付方式對基層醫(yī)療機構(gòu)支持力度需進一步加強的問題，我市組織專家在現(xiàn)行DIP病種目錄的基礎(chǔ)上，依據(jù)基層定點醫(yī)療機構(gòu)病種例數(shù)及占比情況，結(jié)合基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，對原DIP基層病種目錄進行增加，調(diào)整后基層病種由60種調(diào)整為100種。今年11月，在國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)的《關(guān)于2022年醫(yī)療保障基金運行評價結(jié)果的通知》中，晉中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谌珖?58個統(tǒng)籌地區(qū)中名列第17名，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹪谌珖?86個統(tǒng)籌地區(qū)中名列第188名。

創(chuàng)新核心算法

為DIP改革提供“加速器”

DIP支付方式改革啟動以來，我市不斷深入探索，學(xué)習(xí)借鑒，在國家相關(guān)技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上，經(jīng)國家醫(yī)保研究院相關(guān)專家團隊研討，開創(chuàng)性地使用了一系列核心算法。

通過使用“醫(yī)保實際報銷比例法”替換“自付自費項目逐項列減法”，DIP應(yīng)用范圍可以擴大到補充（大病）保險等不同險種。通過使用“預(yù)算點值”做為月度預(yù)結(jié)算的依據(jù)、做到全年執(zhí)行統(tǒng)一的預(yù)算點值，解決了病案基礎(chǔ)薄弱引起的醫(yī)保結(jié)算清單上傳率不高的結(jié)算問題。通過將“激勵約束機制”引入月預(yù)結(jié)算和年度清算之中，在預(yù)結(jié)算中對DIP預(yù)結(jié)算金額與實際項目記賬金額進行“超支分擔(dān)，結(jié)余留用”的控制方法，提高了月預(yù)結(jié)與年清算的連貫性，降低了醫(yī)療服務(wù)價格波動對DIP帶來的運行風(fēng)險。

強化頂層設(shè)計

為DIP改革提供“離合器”

我市在DIP支付方式改革項目實施過程中，注重頂層設(shè)計對試點工作的宏觀指導(dǎo)作用，在擴大政策覆蓋范圍、提高政策適應(yīng)性、增強制度可行性、發(fā)揮正向引導(dǎo)作用等方面進行了積極探索。

在推進醫(yī)保系統(tǒng)切換與DIP支付方式改革工作過程中注重統(tǒng)籌規(guī)劃，整體設(shè)計，在數(shù)據(jù)相關(guān)接口規(guī)范管理上統(tǒng)籌考慮、共同推進，開發(fā)設(shè)計出數(shù)據(jù)二級質(zhì)控模式。在DIP疾病分組中，設(shè)計了床日病組42種，較好地解決了精神類、護理類、康復(fù)類無法入組的難題，覆蓋范圍進一步擴大。同時，堅持“試點不能做旁觀者，改革不能丟掉主導(dǎo)權(quán)”的原則，通過加強組織培訓(xùn)、專家指導(dǎo)及實踐鍛煉，完全利用本地人才，打造了一支DIP核心工作團隊，參與并主導(dǎo)了整個DIP試點改革進程，提出并實施了一系列符合實際、行之有效、具有晉中特色的改革措施，提高了醫(yī)保部門整體管理水平，帶動了各定點醫(yī)院、各級經(jīng)辦機構(gòu)參與改革的熱情，并為下一步全面深化改革培養(yǎng)了人才、積蓄了能量。

激蕩新氣象，成就新作為。未來，我市將以前所未有的豪情壯志，緊緊圍繞DIP支付方式改革三年行動計劃，不斷鞏固改革成果，持續(xù)推動DIP支付方式深入發(fā)展，有效提升醫(yī)保精細化管理水平，全方位推動新時代醫(yī)療保障事業(yè)，奮力書寫晉中醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展時代答卷。

本報記者 劉佳燁